La Unidad de Trabajo Social de Valdecilla desarrolla un proyecto de transición segura al domicilio que también mejora la sostenibilidad

Santander- 30.06.2026

La Unidad de Trabajo Social del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ha desarrollado un proyecto para la Detección Precoz del Riesgo Social, con el objetivo de garantizar una transición segura al domicilio de los pacientes vulnerables que, habiendo sido atendidos de su proceso agudo en el Hospital, no cuentan con las condiciones o el apoyo suficiente para retomar su vida tras el alta hospitalaria.

Esta iniciativa, que ya ha sido evaluada en un proyecto piloto en una de las plantas de Medicina Interna, ha demostrado que no solo permite una atención más integral y humanizada, sino que redunda en la sostenibilidad económica y la eficiencia del Hospital, ya que solo con extenderse a todas las plantas de hospitalización del servicio, se conseguiría un ahorro de casi 800.000 euros anuales y la recuperación de más de 1.100 días útiles de hospitalización al año.

El equipo de la Unidad de Trabajo Social impulsó este proyecto consciente de la diversidad de situaciones de vida de los pacientes que son atendidos en Valdecilla y convencidos de que lo clínico y lo social son, en muchas ocasiones, las dos caras de la misma moneda. Además, se ha demostrado que la falta de apoyo social de pacientes vulnerables repercute en el número de días de hospitalización -incluso tras el alta clínica- y en el número de reingresos.

Así, impulsaron un proyecto para promover un cambio organizativo esencial: en lugar de que la intervención de los profesionales de Trabajo Social se active a demanda médica y en vísperas al alta, la intervención se realizaría de forma temprana, para conocer los condicionantes sociales y el apoyo familiar de los pacientes, activar los recursos intra y extrahospitalarios necesarios y planificar su ‘alta social’ en paralelo a su evolución clínica.

Para conseguirlo, se elaboró un nuevo protocolo de actuación gracias al trabajo de un grupo de mejora multidisciplinar en el que han participado profesionales de la Unidad de Trabajo Social, la Subdirección Médica, la Subdirección de Enfermería, del Servicio de Medicina Interna, del Área de Formación, Calidad / I+D+I de Enfermería y del Observatorio de Salud Pública de la Fundación Marqués de Valdecilla.

Implantación piloto

La elección de una de las plantas de Medicina Interna estuvo motivada por el perfil de sus pacientes, en muchos casos, personas de avanzada edad y con pluripatologías, una combinación que da como resultado habitualmente una mayor fragilidad y dependencia.

Así, el protocolo establecido por el grupo de trabajo se activó en las primeras 24-48 horas del ingreso, con un cribado integrado en la valoración habitual del personal de Enfermería para detectar predictores de riesgo en cuatro dimensiones clave: apoyo informal (familia), apoyo formal (recursos sociales), situación económica y condiciones de la vivienda. Ante cualquier alerta, los profesionales de la planta derivaron a estos pacientes de forma temprana a la Unidad de Trabajo Social para evaluar y priorizar la atención según su nivel de riesgo social.

El 13,5% de los pacientes presentó predictores tras la valoración de Enfermería y el 70% de ellos cumplió finalmente los criterios reales de riesgo social, lo que evidencia la capacidad del modelo para visibilizar a pacientes que de otro modo pasarían inadvertidos.

Gracias al trabajo preventivo y colaborativo, la aplicación del protocolo redujo por completo el bloqueo de camas hospitalarias por motivos sociales en esta planta de Medicina Interna, un problema que antes de la intervención afectaba al 5,6% de los pacientes. De igual modo, la duración media de dicho bloqueo cayó de 2,94 días por paciente a cero.

Extrapolando estos resultados a la media de 6.720 ingresos anuales registrados en las tres plantas de Medicina Interna de Valdecilla, se calcula que este modelo ayudaría a conseguir una transición segura a su domicilio a 376 pacientes al año y evitar el bloqueo de camas, lo que supondría recuperar 1.105 días de hospitalización y un coste anual evitable de 798.915 euros.

Después de los buenos resultados del proyecto en la fase piloto, ya se está implementando en la hospitalización de Medicina Interna y ampliándose a la del Servicio de Neurología.